La Sindrome del Tunnel Carpale (STC) è la malattia nervosa periferica più frequente del corpo umano. È caratterizzata da dolore e intorpidimento della mano e delle dita. La frequenza con cui la Sindrome del Tunnel Carpale si osserva nella popolazione è circa tre volte più elevata nella donna ed è variabile a seconda dell’attività lavorativa svolta, addirittura fino a 60 casi ogni 100 lavoratori in particolari attività lavorative. Ne risultano infatti più spesso colpiti gli addetti al settore manifatturiero, elettronico, tessile, alimentare, calzaturiero, pellettiero, come pure gli addetti al confezionamento pacchi, cuochi di albergo e gli addetti ai pubblici esercizi. In circa il 70% dei casi è bilaterale, con prevalenza della mano dominante.
Anatomia
Il Tunnel Carpale è una struttura stretta, un ‘tunnel’ nel polso. Il fondo e i lati di questo tunnel sono formati dalle ossa del polso (carpo).
La parte superiore del tunnel è coperta da una banda spessa di tessuto connettivo chiamato il legamento trasverso del carpo. Il nervo mediano ha un decorso che inizia dal avambraccio raggiungendo la mano attraverso questo tunnel nel polso. Il nervo mediano porta la sensibilità al pollice, indice, medio e alla parte dell’anulare vicina al dito medio. Il nervo controlla anche i muscoli intorno alla base del pollice. All’interno del tunnel carpale ci sono anche i tendini che piegano le dita della mano. Questi tendini sono chiamati tendini flessori. Il tunnel carpale protegge i nervi e tendini flessori che piegano le dita e il pollice.
Cause
La sindrome del tunnel carpale si verifica quando i tessuti circostanti i tendini flessori si gonfiano determinando una compressione sul nervo mediano. Questi tessuti sono chiamati sinovia. La membrana sinoviale lubrifica i tendini e rende più facile il movimento. Il gonfiore della sinovia restringe lo spazio confinato del tunnel carpale, e nel tempo, determina una sofferenza del nervo. La sindrome del tunnel carpale è causata dalla pressione sul nervo mediano nel suo passaggio attraverso il tunnel carpale.
Molti fattori possono contribuire allo sviluppo della sindrome del tunnel carpale:
- L’ereditarietà è il fattore più importante infatti i tunnel carpale possono essere più piccoli in alcune persone, e questa caratteristica viene ereditata.
- Fare lavori manuali (come usare il martello pneumatico) o lavori di precisione e tipicamente ripetitivi, può contribuire nel tempo a sviluppare questo disturbo .
- I cambiamenti ormonali legati alla gravidanza ed il ristagno di liquidi possono giocare un ruolo nella compressione del nervo e nella sua sofferenza.
- L’età è un fattore importante: la malattia si verifica più frequentemente nelle persone anziane.
- Condizioni patologiche generali di base, tra cui il diabete, l’artrite reumatoide e gli squilibri ormonali tiroidei possono avere un ruolo nell’insorgenza della patologia compressiva e degenerativa del nervo.
- Alcuni sport (come giocare a bowling o a tennis), o l’utilizzo di strument musicali (come la chitarra) che causano microtraumatismi ripetuti del polso.
- L’utilizzo molto frequente del mousedel computer (noto come il mal di mouse). La posizione corretta del polso sul mouse può aiutare a prevenire questo disturbo (guarda figura in basso).
Sintomi
I sintomi più comuni della sindrome del tunnel carpale sono:
- Intorpidimento, formicolio e dolore nella mano e delle dita (in particolare delle prime tre deita, il pollice, l’indice e il medio, mai il mignolo) più frequenti di notte che di giorno.
- Può essere percepita una sensazione simile ad una scossa elettrica soprattutto nel pollice, nel dito medio e anulare.
- Strane sensazioni e il dolore che si propagano lungo il braccio verso la spalla.
- Difficoltà ad eseguire lavori con le dita come stappare una bottiglia o lavorare a maglia.
I sintomi di solito iniziano gradualmente, senza aver subito traumi alla mano. Nella maggior parte delle persone, i sintomi sono più gravi sul lato del pollice della mano e possono verificarsi in qualsiasi momento; durante la notte il dolore e i formicolii aumentano e possono disturbare il riposo. Durante il giorno, i sintomi si verificano spesso quando si tiene qualcosa in mano, come un telefono un libro o alla guida della macchina. Scuotere o agitare le mani aiuta spesso a ridurre la sintomatologia. I sintomi inizialmente vanno e vengono, ma col tempo possono diventare costanti. Una sensazione di goffaggine o debolezza può rendere movimenti abitualmente semplici come abbottonarsi la camicia o cucire, quasi impossibili. Questa condizione può far cadere oggetti dalle mani. Se il quadro sintomatologico è molto grave i muscoli alla base del pollice possono perdere la loro struttura e atrofizzarsi.
DIAGNOSI
Quando il paziente riferisce formicolio e/o dolore, spesso irradiato all’avambraccio, prevalentementenotturno o mattutino, la diagnosi di Sindrome del Tunnel Carpale è ritenuta la più probabile.
Tuttavia è importante far effettuare l’esame obiettivo neurologico e l’esame elettromiografico/ elettroneurografico
(EMG/ENG)
L’esame obiettivo neurologico valuta la forza, i riflessi osteotendinei, la sensibilità e può avvalersi di test clinici. I più conosciuti sono il test di Tinel e di Phalen. Nel primo si percuote con il martellino da riflessi sopra il tunnel carpale, il paziente dovrebbe avvertire una scossa nel territorio di innervazione del nervo mediano; nel secondo si posizionano i palmi delle mani uno davanti all’altro, polsi e gomiti flessi a 90° e si mantiene la posizione per qualche minuto, i pazienti dovrebbero avvertire l’insorgenza di formicolii o il peggioramento di questi. Comunque i test possono dar luogo molto frequentemente a risposte false negative o false positive e pertanto sarebbe meglio non fidarsi troppo del risultato ottenuto.
E’ quindi consigliabile effettuare sempre un esame EMG/ENG.
L’esame ENG elettroneurografico viene eseguito con elettrodi di superficie e piccole scosse elettriche e permette di valutare la velocità sensitiva, la velocità motoria, la latenza e l’ampiezza delle risposte sensitive e motorie del nervo, sollecitate dalla scossa elettrica.
Tuttavia per valutare adeguatamente la gravità della sindrome e per escludere compromissioni nervose a differenti livelli (ad esempio compressione cervicale) è necessario il completamento con esame EMG, eseguito utilizzando piccoli aghi che registrano l’attività muscolare.
CURA E TERAPIA
Le cure per la sindrome del tunnel carpale dovrebbero iniziare il prima possibile, sotto la supervisione di un medico.
Le cause scatenanti, come il diabete o l’artrite, dovrebbero essere curate per prime. La cura iniziale di solito comporta la riduzione dell’attività della mano e del polso ammalato per almeno due settimane: occorre evitare tutte le attività che potrebbero peggiorare i sintomi e immobilizzare il polso, con un tutore opportuno, per evitare ulteriori danni che potrebbero essere scatenati da torsioni o flessioni inopportune. Se la zona è infiammata, l’applicazione di impacchi ghiacciati può contribuire a ridurre il gonfiore.
I farmaci antinfiammatori non steroidei, come ad esempio l’aspirina, l’ibuprofene (Moment, Nurofen, Antalgil, Buscofen, …) e altri analgesici senza obbligo di ricetta, possono alleviare i sintomi presenti da poco tempo o causati da un’attività molto intensa.
I diuretici somministrati per via orale possono diminuire il gonfiore.
I corticosteroidi (cortisone), con la lidocaina (un anestetico locale), può essere iniettato direttamente nel polso oppure assunto per via orale per ridurre la compressione del nervo mediano e dare sollievo immediato e temporaneo alle persone che accusano sintomi intermittenti o di lieve entità.
LE TERAPIE FISICHE prevedono l’impiego di diverse forme di energia, con tecnologie e strumenti specifici.
Nella STC è consigliata l’elettroanalgesia con TENS (Fig. 5), ossia micro-correnti elettriche che agiscono innalzando la soglia di eccitabilità del nervo sensitivo, attenuando così la conduzione degli stimoli dolorifici mediante il meccanismo del “gate control”; producono inoltre un’azione di vasodilatazione e di riassorbimento degli edemi.
E’ possibile inoltre utilizzare la laserterapia, anch’essa con azione analgesica, antiedemigena e stimolante della circolazione e del trofismo tissutale locale, mediante energia termica e vasodilatazione.
La galvanoterapia consiste nell’applicazione di correnti elettriche che veicolano farmaci antinfiammatori e/o antidolorifici: l’applicazione può avvenire direttamente sulla zona da trattare o attraverso l’acqua (idrogalvanoterapia o bacinelle galvaniche).
La fisiokinesiterapia consiste in una serie di metodiche manuali praticate dal terapista (f. passiva) e diesercizi terapeutici attuati dal paziente sotto la guida del terapista (f. attiva o assistita) che mirano al recupero della funzionalità dell’arto colpito: range articolari (ampiezza di movimento delle varie articolazioni), forza e destrezza muscolare, propriocezione, sensibilità tattile, ecc.
La mobilizzazione passiva e il movimento attivo vanno impostati confrontando l’arto da riabilitare con quello sano per recuperare l’ampiezza di movimento propria del paziente (che dipende da vari fattori: età, destrezza, allenamento, altre patologie osteo-articolari o neuro-muscolari).
Esempi di esercizi terapeutici comprendono la manipolazione di oggetti per riconoscere forme, spessori, superfici e consistenza dei materiali, con oggetti inizialmente molto diversi (Fig. 7-10), poi della stessa forma ma di consistenza diversa, come con spugne, ecc. (Fig. 11).
Questi esercizi richiedono al paziente sia uno sforzo muscolare-articolare (movimento) che un compito cognitivo (sensibilità, percezione, riconoscimento, memoria).
Fig.7 Fig.8
Fig.9 Fig.11 Fig.10
Il recupero muscolare si ottiene anche attraverso esercizi contro resistenza, dove la resistenza può essere modulata dalle mani del terapista (Fig. 12) o data da strumenti quali pesi, elastici, spugne, molle a seconda del movimento da riabilitare.
Nella Sindrome del Tunnel Carpale particolare attenzione va dedicata ai movimenti del pollice e delle prime due dita lunghe: opposizione, flessione ed estensione, prevedendo anche esercizi di terapia occupazionale, finalizzati al compimento delle attività manuali quotidiane (uso di posate, chiavi, impugnature e maniglie, ecc.).
Nei casi più gravi di ipotonia muscolare, oltre che gli esercizi attivi, può essere indicata anche l’elettrostimolazione dei muscoli dell’eminenza tenar. In questo caso, per la valutazione del recupero ottimale sono consigliabili controlli periodici elettromiografici.
Fig.12
Se i sintomi durano da più di sei mesi, generalmente si può consigliare anche l’intervento chirurgico, che consiste nel tagliare la fascia di tessuti intorno al polso per ridurre la compressione sul nervo mediano. L’intervento è effettuato in anestesia locale e non è nemmeno necessario passare una notte in ospedale. Per molti pazienti risulta necessario intervenire su entrambe le mani.
Sebbene i sintomi risultino alleviati immediatamente dopo l’intervento, per riprendersi completamente dalla sindrome del tunnel carpale possono trascorrere mesi. A volte il polso perde forza poiché il legamento carpale è stato tagliato.
I pazienti dopo l’intervento dovranno sottoporti a sedute di fisioterapia per recuperare la forza del polso e della mano.
Le recidive della sindrome del tunnel carpale sono rare. La maggior parte dei pazienti si riprende completamente.
Esistono piccoli accorgimenti che possono essere d’aiuto nel ridurre il rischio di sviluppare la sindrome del tunnel carpale, soprattutto se si fa un’attività che prevede movimenti ripetuti della mano.
È opportuno ridurre la forza che si esercita e cercare di ridurre la presa: per esempio se si è costretti a scrivere a lungo può essere utile usare una penna di diametro più grosso, per evitare di dover tenere più strette le dita, ed evitare di calcare troppo.
Prendersi dei brevi intervalli in cui ci si concede un po’ di riposo; questo accorgimento è particolarmente importante se si eseguono lavori che comportano l’esposizione a vibrazioni o che necessitano di molta forza.
Fare attenzione alla posizione: una postura non corretta, per esempio quando si scrive a una tastiera, può favorire la comparsa del disturbo. Cercare di tenere al caldo mani e polsi. Se si lavora al freddo può essere utile usare dei guanti